あなたの周りで支援活動をしている団体や個人について教えてください。
誰からか聞いたり見たりした事でもかまいません。
• あなたが誰かの役に立った出来事を教えてください。
• または誰かがあなたのためにしてくれた事を教えてください。
• 何か解決した方がよい問題があれば教えてください。
例: 友人がお年寄りの買い物の手伝いを始めた。地元の有志グループが企画したイベントで、古い友人や以前のご近所さんと再会できた。町役場が町内を回る町営バスの運行時間と料金を変更した。町内の清掃活動に参加した。イベントの収益金を支援団体に寄付した
質問1: 団体や取り組みの名前
質問2: あなたはその取り組みにどのように関わりましたか?
1つ選んでください。
質問3: その出来事を一言でまとめて下さい。
質問4: その出来事はいつから始まりましたか?
1つ選んでください。
質問5: その出来事は今でも続いていますか?
1つ選んでください。
質問6: その出来事はどこで起きましたか?(都道府県名)
その出来事はどこで起きましたか?(市区町村名)
質問7: その出来事は、どのくらい広く影響を与えましたか?1つ選んでください。
あてはまるものをすべて選んでください。
質問8: その出来事は、
以下の質問では、2つの文の間に引かれた線の上にひとつ×印を書き入れ、その出来事の要素のバランスを表してください。
よくある
珍しい
 
質問9: お話して頂いた出来事は、あなたが同じような取り組みに参加するかどうかを決める際に、どのくらい影響を与えますか?
以下の質問では、2つの文の間に引かれた線の上にひとつ×印を書き入れ、その出来事の要素のバランスを表してください。
とても影響を与える
あまり影響を与えない
 
質問10: その出来事で最も関係があるものを下記から選んで下さい。
1つ選んでください。
質問11: あなたの年齢を教えてください。
質問12: あなたの性別を教えてください。
1つ選んでください。
質問13: その出来事について、あなたはどのように感じていますか?もっともあてはまるものを1つ選んでください。
もっともあてはまるものを一つ選んでください。
質問14: お話し頂いた出来事は、以下のうちどれと関わりがありますか?3つ選んでください。
あてはまるものをすべて選んでください。
質問15: その出来事の背景にある課題を解決するためには、何が必要ですか?あてはまるものをすべて選んでください。
あてはまるものをすべて選んでください。
質問16: その出来事は、
以下の質問では、2つの文の間に引かれた線の上にひとつの点を書き入れ、その出来事の要素のバランスを表してください。
問題である
解決策である
 
質問17: 後日、調査結果のご報告のため、弊団体のスタッフからEメールを通じてご連絡させて頂いてもよろしいでしょうか? Eメールアドレスを提供してくださる場合には、私どもからご連絡差し上げる可能性があることをご了承ください。なお、ご提供頂いたEメールアドレスを第三者と共有することは決してございません。

Eメールアドレス
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